OŻYWCZY DESZCZ EMOLIENTÓW


Czy chorzy na cukrzycę mają związane z nią schorzenia skórne?

Cukrzyca może powodować wiele dolegliwości skórnych i skłaniać chorych do konsultacji oraz leczenia dermatologicznego. Schorzenia te mogą albo mieć ścisły związek z chorobą zasadniczą i być powikłaniem mikroangiopatii bądź neuropatii czy też terapii insuliną, albo mogą występować pod postacią współistniejących zakażeń.
Zmiany skórne towarzyszące cukrzycy, najczęściej występujące to: zakażenia bakteryjne i grzybicze, zmiany pęcherzowe, stwardnienia skóry - są z nią związane w sposób charakterystyczny, niektóre z nich często mogą wyprzedzać postawienie właściwego rozpoznania cukrzycy. Skórę diabetyka cechuje nadmierna suchość, złuszczanie, skłonność do zmian wypryskowych, zmniejszone wydzielanie potu oraz związany z tym świąd skóry. To z kolei często prowadzi do zwiększonej zachorowalności na schorzenia ropne, takie jak czyraki, czyraki mnogie, zapalenia mieszków włosowych. Przed erą antybiotyków to był bardzo duży problem, często doprowadzający do zgorzeli. Dość powszechna jest róża, choroba, która ma wyjątkowo niekorzystny przebieg w przypadku niewyrównanej cukrzycy, może nawracać, przebiegać nietypowo - pod postacią róży zgorzelinowej czy pęcherzowej, także krwotocznej, prowadzić do owrzodzeń i słonowacizny.
Jeśli chodzi o zakażenia grzybicze, to zwiększoną częstość wykazuje zakażenie grzybami drożdżakowatymi typu Candida sp, objawiające się choćby jako wyprzenia drożdżakowe w okolicy pachwin, pod piersiami czy w fałdach skórnych.
Częściej też niż w zdrowej populacji mamy u diabetyków do czynienia z łupieżem pstrym oraz z zakażeniem bakteryjnym o nazwie Erythrasma, które w wypadku rozległych zmian i zajmowania nietypowych okolic (innych niż przestrzenie międzypalcowe stop i pachwiny), może być wczesnym markerem nierozpoznanej cukrzycy.
U ludzi młodych występuje rumieniec cukrzycowy - na czole, policzkach, dłoniach, stopach.
Charakterystyczne bywają także pomarańczowo zabarwione dłonie i stopy oraz kępki żółte powiek – płasko-wyniosłe, dość miękkie guzki o zabarwieniu żółtawym, umiejscowione na powiekach – jedna z odmian kępek żółtych towarzyszących różnym odmianom hiperlipoproteinemii. Zmiany mogą dotyczyć także paznokci, które mają brunatnobrazowe zabarwienie, z oddzielającą się płytką paznokciową.
Jeśli chodzi o zmiany polekowe, to są one najczęściej skutkiem stosowania pochodnych sulfonylomocznika, dotyczą aż do 5 proc. chorych leczonych tymi lekami. Mogą występować pod postacią zmian pokrzywkowych, osutek odropodobnych i plamisto-grudkowych. Obecnie stosowane preparaty insulinowe rzadko dają objawy alergiczne, mogą jednak powodować zaniki tkanki tłuszczowej w miejscu podania leku, czasem jałowe ropnie w miejscach wstrzyknięć.

Jaki jest mechanizm podatności skóry diabetyka na powyższe schorzenia?

Głównym powodem są zmiany naczyniowe, czyli angiopatia cukrzycowa, która może dotyczyć większych naczyń i w tych przypadkach prowadzi do zgorzeli, czyli gangreny, najczęściej w obrębie palców stóp. Pewne znaczenie w jej powstawaniu mają tez zmiany w nerwach obwodowych. Angiopatia dotycząca drobnych naczyń, czyli mikroangiopatia, prowadzi do rozszerzenia światła naczyń i tworzenia się mikrotętniaków, może także dochodzić do uszkodzenia ściany naczyń i powstawania zmian plamiczych. W obrębie rąk może dochodzić do zgrubienia i stwardnienia skóry oraz zmniejszenia ruchomości w stawach miedzypaliczkowych, głównie w insulinozależnej cukrzycy typu 1. Na podudziach po stronie wyprostnej stwierdza się niekiedy brunatne plamy, będące zejściem wynaczynień i odkładania się barwnika krwi. Poza tym dochodzi do uszkodzenia włókien nerwowych, co skutkuje zwiększoną urażalnością, bo pacjent nie ma czucia, i stąd pojawia się możliwość ciągłych urazów oraz brak możliwości ich unikania. Większa podatność na zakażenia u diabetyka - na skutek suchości skóry i upośledzonej odporności humoralnej i komórkowej- lepsze warunki do rozwoju grzybów i bakterii w skórze i na błonach śluzowych, zdecydowanie częściej dochodzi do zakażeń drożdżakowych, i to nie tylko w takich okolicach typowych, jak u ludzi zdrowych, czyli w okolicach międzypalcowych i stóp, ale do rozległych zmian na całym ciele, jak również do zmian wyprzeniowych pod fałdami. Zdecydowanie częściej niż w zdrowej populacji również dochodzi do choroby Erythrasma - zakażenia bakteryjnego maczugowcem. Są to zmiany rumieniowe, rumieniowo-złuszczające, które mogą być szalenie rozległe, bardzo imitujące zakażenie grzybicze.

Czy te schorzenia są typowe i łatwo rozpoznawalne?

Dla dermatologa ich rozpoznanie nie stanowi problemu, jedynym problemem może być różnicowanie pomiędzy Erythrasmą a zakażeniem grzybiczym, ale to jest proste różnicowanie - wystarczy obejrzeć zmiany w świetle lampy Wooda, w której świetle bakteria maczugowca świeci na kolor ceglasty, ewentualnie wykonuje się badanie mykologiczne, czyli pobiera się zeskrobiny ze skóry, po to, żeby stwierdzić, czy jest zakażenie grzybami, czy go nie ma.

Czy problemy dermatologiczne są związane z typem cukrzycy - 1. i 2.?

W typie 2., czyli u osób starszych, które przeważnie są otyłe, częściej dochodzi do zakażeń drożdżakowych i do zmian wyprzeniowych, głównie w okolicach fałdów, ze względu właśnie na otyłość. Natomiast u ludzi młodych częściej np. do zmian w obrębie dłoni. Zesztywnienie skóry dłoni, jej zgrubienie, zmniejszenie ruchomości w stawach, powodują, że pacjent nie może złączyć obu dłoni.

Czy to na skutek gorszego ukrwienia?

Tak, choć etiopatogeneza nie jest do końca wyjaśniona, natomiast ten objaw jest bardzo typowy dla cukrzycy. Podobnie jak rumieniec cukrzycowy, który najczęściej dotyczy ludzi młodych i na tej podstawie można czasem w ogóle rozpoznać cukrzycę. Jest to rumieniec trwały, nieustępujący po wdrożonym leczeniu - na policzkach i na czole, czasem również na podudziach bądź stopach. Rumieniec ten należy czasem różnicować z różą, ale tu skóra nie jest nadmiernie ucieplona, i pacjent nie stwarza wrażenia osoby chorej.

Jak leczy się wymienione choroby?

Każdą jednostkę chorobową leczymy zgodnie z jej etiologią, czyli zakażenie grzybicze i drożdżakowe za pomocą preparatów przeciwgrzybiczych, osuszających zasypek, to są przeważnie leki zewnętrzne, natomiast przy rozległych zmianach trzeba stosować leki przeciwgrzybicze doustne. Najważniejsze jest tutaj wyrównanie cukrzycy. Erythrasmę, ze względu na jej pochodzenie, leczymy lekami zewnętrznymi, ale antybiotykowymi. Różę, czyli zakażenie paciorkowcowe, które dotyczy skóry i tkanki podskórnej, leczymy przede wszystkim antybiotykami o szerokim spektrum działania, – albo doustnie, albo domięśniowo, czy nawet dożylnie w warunkach szpitalnych – tutaj dodatkowo koniecznie trzeba stosować leki naczyniowe, przeciwzakrzepowe, stosować unieruchomienie pacjenta, elewacji kończyny, okłady zewnętrzne, i tutaj znowu podstawą jest wyrównanie cukrzycy.

Róża dotyczy kończyn?

Tak, najczęściej róża umiejscawia się głównie na kończynach dolnych, na podudziach, wcześniej występowała najczęściej na twarzy. Zdecydowanie częściej obserwujemy u osób chorych na cukrzycę– powikłaną różę, czyli albo różę nawrotową, albo pęcherzową, często krwotoczną, to może z kolei prowadzić do powstawania owrzodzeń trudno gojących się, a nawet niegojących się.

Czy wiemy, kiedy mamy się udać do dermatologa?

Każda zmiana skórna, która utrzymuje się przez dłuższy czas i nie ustępuje pod wpływem podstawowej pielęgnacji, która jest swędząca bądź szybko się rozprzestrzenia, występuje w fałdach skórnych, w przestrzeniach międzypalcowych, bądź na skórze gładkiej, wymaga konsultacji dermatologicznej. Natomiast róża objawia się tym, że nagle, bardzo szybko dochodzi do dużego zaczerwieniania danego obszaru skóry, ten rumień jest dobrze odgraniczony, skóra jest napięta, lśniąca. Róży zawsze towarzyszy wysoka temperatura i dreszcze. Ból i gorączka mobilizują pacjenta do przyjścia do lekarza.

Czy jest bezpośrednia zależność między źle wyrównaną cukrzycą a chorobami skórnymi?

Zdecydowanie. Niewyrównana cukrzyca sprzyja powstawaniu zakażeń bakteryjnych i grzybiczych, jak również nawrotom róży.

Czy trądzik młodzieńczy też jest skorelowany z cukrzycą z powodu, że jest ona chorobą metaboliczną?

Trądzik dotyczy blisko 100 proc. młodzieży niezależnie od zaburzeń hormonalnych związanych z wiekiem dojrzewania, głownie chodzi tu o metabolit testosteronu- dihyrotestosteron.

Czy zmiany skórne stopy cukrzycowej leczą dermatolodzy?

Nie. My nie leczymy stopy cukrzycowej, to podlega pod leczenie przede wszystkim neurologów i chirurgów, jeśli już dochodzi do zmian zgorzelinowych, martwiczych, to jest prowadzone przez neurologów, przez chirurgów naczyniowych, a nie przez dermatologów.

Czy są problemy skórne związane z leczeniem przeciwcukrzycowym?

Poza zanikiem tkanki tłuszczowej w miejscach wstrzyknięć insuliny, raczej nie. Obecnie obserwowane reakcje w miejscach wstrzyknięć mogą występować w postaci zaników tkanki tłuszczowej, w postaci zagłębień w skórze, albo, wprost przeciwnie, miejscowych guzków. Nie ma na to leczenia. Jedyną metodą jest zmiana miejsca wkłucia, bądź zmiana preparatu.
W tej chwili bardzo rzadko obserwuje się reakcje polekowe, które często w przeszłości występowały przy stosowaniu insulin pochodzenia zwierzęcego. Dochodziło wówczas do reakcji alergicznych, nawet do wstrząsów anafilatycznych.

Często matki żalą się, że wielokrotne wkłucia powodują u dzieci podrażnienie skóry.

Przede wszystkim wkłucie to przerwanie ciągłości skóry, w związku z czym może w tych miejscach dochodzić do nadkażeń bakteryjnych. To wymaga wyłącznie leczenia miejscowego, wskazana też jest częsta zmiana miejsca podawania insuliny bądź zmiana preparatu.

Jakie jeszcze problemy skórne diabetyków obserwują dermatolodzy?

Obserwuje się też niekiedy samoistne powstawanie pęcherzy w miejscach niezwiązanych z urazami mechanicznymi. Powstają dobrze napięte lub wiotkie pęcherze, głownie u starszych osób z niewyrównaną cukrzyca, leczy się je zachowawczo, miejscowo. Takie zmiany należy różnicować z immunologiczną chorobą pęcherzową (pęcherzycą, pemphigoidem).

Mogą występować liczne włókniaki miękkie – uszypułowanie wyrośla skórne - ale w piśmiennictwie nie przytacza się dowodów na to, że ewidentnie częściej występują w korelacji z cukrzycą. One po prostu częściej dotyczą osób otyłych. Mogą się umiejscawiać na szyi, w fałdach skórnych, pod pachami, pod piersiami, czasami mogą być bardzo liczne. To na ogół najczęściej dotyczy osób starszych i otyłych, w miejscach przewlekle drażnionych, pocieranych, i stąd ta obserwacja, że stosunkowo często występują u osób chorych na cukrzycę.
Występuje też karotemia – polegająca na zażółceniu powłok ciała, często dłoni i stóp, bez związku z nadmiernym przyjmowaniem preparatów karotenowych. Zmiany są tak charakterystyczne, że mogą naprowadzić na rozpoznanie nie wykrytej cukrzycy, którą nierzadko wyprzedzają na wiele miesięcy czy nawet lat.
Z powodu złego ukrwienia paznokci dochodzi do zmian w kolorze płytki paznokciowej. Rozwarstwianie się płytki też jest związane z niedostatecznym jej ukrwieniem, a czasami z nadkażeniem grzybiczym czy bakteryjnym.

Czy są jakieś kosmetyki przewidziane dla diabetyków borykających się z problemami skórnymi?

Skóra osoby chorej na cukrzycę jest sucha, z tendencją do drobnego złuszczania się, z nasilonym świądem skóry, co wymaga intensywnej pielęgnacji.
Jest cała grupa dermokosmetyków, preparatów dostępnych bez recepty w aptece a spełniających role niemalże leków stosowanych miejscowo, do pielęgnacji ciała, o nazwie emolienty. To jest nazwa całej grupy preparatów opartych na bazie głównie parafiny ciekłej, które zapobiegają ucieczce wody ze skóry, zostawiają na skórze film, który zapobiega parowaniu wody, jednocześnie uzupełniając „budulec” skory. Zapobiegają one powstawaniu suchości i zmniejszają zdecydowanie świąd. Oczywiście również są pomocne przy likwidowaniu i w profilaktyce zakażeń bakteryjnych i grzybiczych. Nie zawierają mydła ani substancji zapachowych drażniących, bądź detergentów. Mogą być w postaci kostki do mycia, w postaci żelu do kąpieli, balsamów, kremów do nakładania po kąpieli. Są to preparaty róznych firm, również polskich, w szerokim zakresie cenowym.

To jest rodzaj profilaktyki?

Tak, ale zawsze najważniejsze jest dobre wyrównanie cukrzycy. Ważne jest też noszenie wygodnego, miękkiego obuwia, nieurażanie stóp, codzienne sprawdzanie czy nie zastała na skutek urazu przerwana ciągłość skóry stóp, noszenie skarpetek bez szwów.


lek. med.  Dorota Bystrzanowska

 

Wszelkie prawa są zastrzeżone. Wykorzystanie części lub całości materiałów, bez pisemnej zgody autorki jest bezwzględnie zabronione i grozi surowymi sankcjami cywilnymi i karnymi.